Vorhofflimmern ist die weltweit häufigste, beim Erwachsenen auftretende relevante Herzrhythmusstörung. Schauen wir also mal etwas genauer rein…
Definition
Was ist Vorhofflimmern?
Während des normalen, regelmäßigen Herzrhythmus (siehe Kapitel Herzrhythmusstörungen) wandert die elektrische Erregung in geordneten Bahnen über die Vorhöfe und Kammern unseres Herzens. Beim Vorhofflimmern geht die geordnete Zusammenarbeit zwischen den Herzvorhöfen und den Herzkammern verloren. Ungeordnete, ungerichtete, kreisende elektrische Erregungen laufen hierbei in schneller Folge über die Vorhöfe des Herzens und führen somit zu schnellen, ungeordneten Bewegungen der Herzvorhöfe von 300-600 pro Minute. Die Vorhofmuskulatur kann somit nur noch Flimmerbewegungen durchführen, ohne dass hierbei ein effektiver Pumpmechanismus der Herzvorhöfe resultieren kann.
Würden alle Erregungen aus den Vorhöfen, die beim Vorhofflimmern mit 300-600 pro Minute auftreten, auch auf die Herzkammern übergeleitet werden, würde ein Kammerflimmern resultieren, welches rasch tödlich wäre, weil die Herzkammern dann kein Blut mehr in den Körper pumpen könnten. Da aber unser AV Knoten, die normalerweise einzige elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Herzkammern, eine Art elektrische Schleuse zwischen den Herzvorhöfen und den Herzkammern, also eine Art Filter bildet, der bei Vorhofflimmern nur ca. jede vierte Erregung auf die Herzkammern überleitet, resultiert als Leitsymptom des Vorhofflimmerns ein unregelmäßiger und meist immer noch zu schneller, chaotischer Herzrhythmus mit einem Herzschlag von circa 100-150 pro Minute, der von den meisten Menschen als unangenehm verspürt wird.
Häufigkeit & Verbreitung
Ist Vorhofflimmern häufig?
Vorhofflimmern ist die weltweit häufigste bei Erwachsenen auftretende, relevante Herzrhythmusstörung. 1 bis 2 % der Bevölkerung sind betroffen, allein in Deutschland leiden über 1 Million Menschen an dieser Volkserkrankung. Aufgrund der der zunehmenden Veralterung unserer Gesellschaft, rechnet man mit einer weiteren rasanten Zunahme, so dass sich bis zum Jahr 2050 die Zahl der Erkrankten verdoppeln wird. Ab einem Alter von 40 Jahren ist rund jeder vierte Mensch im Laufe seines Lebens von dieser Herzrhythmusstörung betroffen.
Die Bedeutung des Vorhofflimmerns liegt zum einen darin, dass viele Menschen es als sehr unangenehm empfinden, wenn das Herz aufgrund dieser Herzrhythmusstörung meist zu schnell und unregelmäßig schlägt und der Herzschlag dadurch chaotisch erscheint. Viel entscheidender ist aber die Bedeutung des Vorhofflimmerns als Risikofaktor für einen Schlaganfall durch in den flimmernden Herzvorhöfen entstehende und schließlich in den Kopf fortgeschleppte Blutgerinnsel. Patienten mit einem Flimmern der Vorhöfe haben verglichen mit der Normalbevölkerung ein vielfach erhöhtes Schlaganfallrisiko.
Ursachen & Entstehung
Woher kommt Vorhofflimmern?
In circa einem Drittel der Fälle bleibt die Ursache des Vorhofflimmerns unklar, man spricht dann auch von idiopathischem Vorhofflimmern, d.h. wir Ärzte wissen auch nicht woher es kommt. In circa 20-30 % der Fälle findet man als mögliche Ursache eine koronare Herzerkrankung, ebenfalls in 20-30 % ist eine arterielle Hypertonus, also ein Bluthochdruck die Ursache des Vorhofflimmerns. In einem Fünftel der Fälle ist die Ursache ein Herzklappenfehler und in circa 15 % findet sich eine Herzmuskelerkrankung als mögliche Ursache des Vorhofflimmern.
Es können jedoch auch Ursachen, die gar nichts mit dem Herzen selber zu tun haben zum Flimmern der Vorhöfe führen. Dies ist zum Beispiel bei einer Überfunktion der Schilddrüse der Fall aber auch verschiedene Giftstoffe wie, zum Beispiel exzessiver Alkoholgenuss, kann insbesondere auch bei jüngeren Menschen ein Vorhofflimmern auslösen, also z.B. der typische Junggesellenausflug auf Mallorca mit 3 Tagen „Komasaufen“. Man spricht dann von einem sogenannten „Holiday-Heart-Syndrom„.
Verschiedene Formen & Verlauf
Wie ist der Krankheitsverlauf bei Vorhofflimmern?
Vorhofflimmern ist im Allgemeinen eine chronische, also dauerhafte Erkrankung, die häufig in verschiedenen Stadien verläuft. Zu Beginn der Erkrankung treten die Herzrhythmusstörungen typischerweise anfallsartig in kürzeren Episoden auf. Dann redet man auch von sog. paroxysmalem Vorhofflimmern. Diese Episoden dauern kürzer als sieben Tage an, meist stellt sich innerhalb von 24 Stunden spontan wieder der normale, regelmäßige sog. Sinusrhythmus ein. Wenn das Flimmern der Herzvorhöfe nicht mehr von alleine aufhört, spricht man von anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern. Dieses kann dann aber noch durch bestimmte Medikamente oder einen elektrischen Impuls, eine sog. Kardioversion zurück in den regelmäßigen Sinusrhythmus konvertiert werden. Lässt sich der normale Sinusrhythmus durch ärztliche Maßnahmen nicht wiederherstellen oder wird das Vorhofflimmern bewusst belassen und toleriert spricht man von einem dauerhaften, sog. permanenten Vorhofflimmern.
Wichtig für Sie zu wissen ist, dass bei allen Formen des Vorhofflimmerns das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht ist, so dass in aller Regel unabhängig vom Typ des Vorhofflimmerns eine Blutverdünnung, eine sog. Antikoagulation zur Verhinderung eines Schlaganfalls notwendig ist.
Symptome
Wie fühlt sich Vorhofflimmern an?
Die Beschwerden beim Vorhofflimmern können sehr unterschiedlich sein und reichen von kompletter Beschwerdefreiheit bis hin zu ausgeprägtem Leidensdruck. Schlimmstenfalls wird diese Herzrhythmusstörung erst im Rahmen einer Komplikation, wie z.B. einem Schlaganfall festgestellt. Die meisten Menschen verspüren jedoch einen schnellen, unregelmäßigen Herzschlag, Herzstolpern oder Herzrasen, häufig einhergehend mit innerer Unruhe, Angstgefühl, Schwindel, Atemnot und gelegentlich auch einem Engegefühl auf der Brust. Häufig liegen aber auch diffusere Beschwerden, wie zum Beispiel Müdigkeit, Abgeschlagenheit und ein Leistungsknick vor, so dass zunächst gar kein Zusammenhang mit einer Herzrhythmusstörung vermutet wird.
Viel entscheidender als die unterschiedlich stark ausgeprägten Beschwerden sind die möglichen Komplikationen des Vorhofflimmerns. Zum einen kommt es durch die fehlende Pumpleistung der Herzvorhöfe zu einer Abnahme der Herzleistung um 15-20 %, die meistens nicht bemerkt wird, jedoch bei einer schon bestehenden Herzschwäche durchaus sehr viel ausgeprägter und relevanter sein kann, und dann auch dazu führen kann, dass eine gerade noch kompensierte Herzschwäche durch das neue Auftreten von Vorhofflimmern aus dem Ruder läuft und die Patienten mit Wasser in den Beinen und der Lunge in ein Krankenhaus aufgenommen werden müssen. Die bedeutendste und schlimmste Komplikation ist jedoch der durch ein Vorhofflimmern bedingte Schlaganfall.
Vorhofflimmern & Schlaganfall
Wie hängen Vorhofflimmern und Schlaganfall zusammen?
Durch das Flimmern der Herzvorhöfe verlangsamt sich der Blutfluss und in bestimmten Bereichen, den sog. Herzohren, das sind zipfelförmige Aussackungen in den Herzvorhöfen, kann der Blutfluss sogar fast gänzlich zum Stillstand. Hierdurch kann es zur Ausbildung von Blutgerinnseln kommen, die mit dem Blutstrom ins Gehirn transportiert werden können, dort eine Hirnarterie verschließen und so zu einem Schlaganfall führen können, d.h. der von dem betroffenen Blutgefäß versorgte Anteil des Gehirns wird nicht mehr mit Sauerstoff versorgt und stirbt ab. Dies kann zu schwerwiegenden Behinderungen bis hin zum Tod führen.
Das Schlaganfallrisiko bei bestehendem Flimmern der Vorhöfe hängt jedoch von verschiedenen Risikofaktoren wie zum Beispiel dem gleichzeitigen Bestehen einer Herzschwäche, eines Bluthochdrucks, eines erhöhten Alters sowie einem bereits durchgemachten Schlaganfall sowie dem gleichzeitigem Vorliegen weiterer Gefäßerkrankungen oder eines Diabetes mellitus ab. Durchschnittlich beträgt das Risiko unter Vorhofflimmern einen Schlaganfall zu entwickeln 6 %/ Jahr, ist aber wie gesagt stark abhängig von den gleichzeitig vorliegenden Risikofaktoren und beträgt bei Vorliegen aller eben genannten Risikofaktoren über 15% pro Jahr. Ca. 35 % der Menschen mit Vorhofflimmern erleiden innerhalb von zehn Jahren einen Schlaganfall.
Daher ist es so wichtig Vorhofflimmern festzustellen, bevor es zur Komplikation des Schlaganfalles kommt. Da viele Menschen ihr Vorhofflimmern gar nicht verspüren können hier Smartwatches eine sinnvolle Hilfe sein, um Vorhofflimmern frühzeitig aufzuspüren, sehen sie dazu das Video oben im Slider!
Behandlung & Therapie
Wie wird Vorhofflimmern behandelt?
Die entscheidende Maßnahme beim Vorhofflimmern ist die Verhinderung eines Schlaganfalls durch eine Herabsetzung der Blutgerinnungsfähigkeit. Diese wird auch als Antikoagulation bezeichnet und weil sie oral, also über Tabletten erfolgt, auch als orale Antikoagulation (OAK). Diese wurde bislang klassischerweise mit sog. Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar, bzw. Falithrom durchgeführt. Diese wirken durch eine Verdrängung eines Vitamins, nämlich des Vitamin K, welches für die Bildung bestimmter Gerinnungsfaktoren benötigt wird. Dadurch können diese entsprechenden Gerinnungsfaktoren nicht mehr ausreichend in ihrer wirksamen Form gebildet werden und die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wird herabgesetzt. In den letzten Jahren sind eine ganze Reihe neuer Medikamente zur Blutverdünnung, also zur Antikoagulation, auf den Markt gekommen, die als „Neue Orale Antikoagulantien“, abgekürzt NOAK, bzw. direkte Orale Antikoagulantien/DOAK bezeichnet werden. Lernen Sie mehr zu Indikationen, Vor- und Nachteilen dieser neuen Wirkstoffe in den Videos. Mittlerweile gibt es auch ein “Gegenmittel” für die neuen Gerinnungshemmer (Andexanet alfa bzw. Praxbind), welches die Blutgerinnungshemmung schnell wieder aufheben kann.
Leider werden fast die Hälfte aller Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Blutverdünnung als Schutz vor einem Schlaganfall dringend benötigen, nicht effektiv behandelt. Eine Behandlung mit dem Blutplättchenhemmer Aspirin/ASS ist kein Ersatz für eine effektive Blutverdünnung mit Marcumar bzw. einem neuartigen Gerinnungshemmer. Der behandelnde Arzt kann über sog. Risikoscores das Risiko für einen Schlaganfall berechnen und somit die Indikation zur Durchführung einer Blutverdünnung stellen. In aller Regel ist bei Vorliegen von Vorhofflimmern auch die Notwendigkeit der Antikoagulation geben, lediglich bei jungen Patienten unter 65 Jahren, die keine weiteren Risikofaktoren haben kann gegebenenfalls von einer Blutverdünnung abgesehen werden.
Die Rhythmus- Behandlung des Vorhofflimmerns
Rhythmuskontrolle versus Frequenzkontrolle
Nachdem wir bereits besprochen haben, dass die wesentlichste Maßnahme beim Vorhofflimmern der Schutz vor einem Schlaganfall durch eine wirksame „Blutverdünnung“ (Antikoagulation) darstellt, können wir jetzt die Behandlung der eigentlichen Rhythmusstörung besprechen. Hierbei kann man grundsätzlich zwei Behandlungsstrategien unterscheiden. Die erste besteht darin mit Hilfe verschiedenster Maßnahmen zu versuchen, den normalen, regelmäßigen Sinusrhythmus wiederherzustellen, was als Rhythmuskontrolle bezeichnet wird. Die zweite Möglichkeit besteht darin dass Vorhofflimmern zu belassen und zu akzeptieren und sich darauf zu beschränken den Herzschlag durch Medikamente zu bremsen. Diese Strategie wird als Frequenzkontrolle bezeichnet. Grundsätzlich ist es nämlich so, dass man im Gegensatz zu einem Flimmern der Herzkammern, also einem Kammerflimmern, welches unbehandelt aufgrund des resultierenden Kreislaufstillstandes in Minuten tödlich ist, mit einem Flimmern der Herzvorhöfe gut leben kann, vorausgesetzt es wird gut behandelt. Welche der beiden Strategien gewählt wird hängt von verschiedensten Faktoren wie zum Beispiel den möglicherweise bestehenden Beschwerden unter dem Vorhofflimmern ab, von einer möglicherweise zu Grunde liegenden Herzerkrankung mit bereits deutlicher Vergrößerung der Herzvorhöfe, die die Erfolgsaussichten für eine dauerhafte Wiederherstellung des normalen SR deutlich vermindert. Daneben hängt sie ab von der Dauer und der Art des Vorhofflimmerns, dem Patientenalter und dessen Begleiterkrankungen und nicht zuletzt natürlich auch von den Patientenwünschen. Wichtig zu wissen ist aber, dass bei beiden Strategien die Fortführung der gerinnungshemmenden Behandlung weiterhin notwendig ist, selbst wenn der normale Sinusrhythmus zeitweise wieder hergestellt werden kann.
In den letzten Jahren setzen sich zunehmend moderne Behandlungsverfahren, sog. Katheterablationsverfahren (umgangsprachlich auch als Vorhofflimmer-Ablation oder einfach nur als Ablation bezeichnet) zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen, insbesondere des Vorhofflimmern durch. Dies sind Herzkathetertechnik-gestützte Methoden, bei denen mit Hilfe von Strom bzw. Kälte im Bereich der Herzvorhöfe gezielt Narben gebildet werden. Ziel ist es durch diese gezielte Narbenbildung die Weiterleitung elektrischer Störimpulse, die meist aus dem Bereich der sog. Lungenvenen in den linken Herzvorhof „einströmen“ und die man für das Vorhofflimmern verantwortlich macht, zu verhindern.
Die hierbei am häufigsten eingesetzte Methode der Ablation ist die sog. Pulmonalvenenisolation. Der Eingriff dauert insgesamt circa 1 bis 2 Stunden, die Erfolgsrate liegt mit bis zu 80 % deutlich über der einer Behandlung mit Medikamenten, dies gilt jedoch nur für dieses Verfahren gut geeignete Patienten. Wichtig zu wissen ist, dass oftmals auch 2 oder mehr Eingriffe notwendig sind, bis das Vorhofflimmern durch eine solche Ablation kontrolliert ist. Darüber hinaus entbindet diese Behandlungsform in der Regel auch nicht von der Notwendigkeit der Blutverdünnung als Schlaganfallschutz, da viele Vorhofflimmerepisoden unbemerkt verlaufen und das Schlaganfallrisiko daher weiterhin erhöht sein kann.
Patienten, bei denen eine medikamentöse Blutverdünnung zur Vorbeugung eines Schlaganfalls nicht in Frage kommt, können eventuell von einem sogenannten Vorhofohrverschluss profitieren. Hierbei wird die Hauptquelle von Blutgerinnseln im Herzen, nämlich das Vorhofohr, durch einen Kathethereingriff verschlossen und so das Risiko für einen Schlaganfall verringert.
Mehrere Studien konnten zeigen, dass Vorhofflimmern hocheffektiv durch eine Verbesserung des Lebensstils beeinflusst werden kann. In der sog. Legacy-Studie wurden beeindruckende Effekte einer dauerhaften Gewichtsreduktion auf die Reduktion von Vorhofflimmerepisoden gezeigt, die sich, wie die CardioFit Studie zeigen konnte, durch eine zusätzliche Verbesserung der körperlichen Fitness noch steigern ließ.
