Stents – Wem nutzen sie wirklich? Die FFR-Technik
Wann ist ein Stent wirklich notwendig? Die FFR-Technik kann hier Klarheit schaffen!
Im Herzinfarkt ein oftmals lebensrettender Segen, außerhalb der Notfallsituation ist die Frage, wer wirklich von einer Stentimplantation in die Herzkranzarterien profitiert weit weniger klar.
Laut Deutschem Herzbericht wurden im Jahr 2015 über 300.000 sog. perkutane Koronarinterventionen durchgeführt, sprich verengte Herzkranzarterien im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung mit einem kleinen Ballon aufgeweitet und mit einem Stent stabilisiert. Im Rahmen eines Herzinfarktes, wenn eine Herzkranzarterie also plötzlich verstopft und verschlossen ist, ist dies eine sehr segensreiche Technik, mit der Leben oder zumindest Lebensqualität gerettet wird, indem sie den Herzinfarktpatienten vor Tod oder nachfolgender Herzschwäche bewahren. Allerdings stellen diese notfallmäßig im Herzinfarkt durchgeführten Herzkatheteruntersuchungen insgesamt gesehen nur einen minimalen Anteil der Gesamtzahl aller durchgeführten Herzkatheteruntersuchungen dar. Das „Tagesgeschäft“ stellen Routine-Herzkatheteruntersuchungen dar, sprich Patienten mit verdächtigen Beschwerden werden auf das Vorhandensein einer Koronaren Herzkrankheit untersucht oder Patienten mit bereits bekannter Koronarer Herzkrankheit haben wieder zunehmend Beschwerden wie Brustschmerz und man will nun wissen, ob hierfür neue oder zunehmende Verengungen an den Herzkranzarterien verantwortlich zu machen sind.
Findet man dann eine derartige, hochgradige Einengung einer großen Herzkranzarterie vor ist der Fall meist klar und die Engstelle, die Stenose, wird wie besprochen aufgedehnt und mit einem Stent versorgt. Oftmals ist die Situation aber leider nicht so eindeutig und dann hat man als untersuchender Kardiologe häufig ein Problem. Findet man nämlich Engstellen/Stenosen vor, die auf den ersten Blick weder Fisch noch Fleisch sind, kann man oft nicht so einfach vom Anblick her wirklich sicher sein, ob denn diese Verengung auch zu einer für den Patienten spürbaren Einschränkung der Durchblutung führt bzw. ob diese Engstelle wirklich für die geschilderten Beschwerden verantwortlich ist und eine Aufdehnung dieser Engstelle daher tatsächlich eine Beschwerdelinderung bringt.
Nun könnte man sagen, egal, „in dubio pro reo“, gehen wir auf Nummer sicher und implantieren einen Stent. Problem dabei ist aber, neben den nicht unerheblichen Kosten, dass natürlich eine Stentimplantation, wie jeder medizinische Eingriff, ein gewisses Risiko mit sich bringt, wie z.B. eine Verletzung der Herzkranzarterie, auch wenn dies relativ selten vorkommt. Daneben stellt ein Stent auch einen Fremdkörper dar, der Blutgerinnungsprozesse auslöst, was eine verschärfte Blutverdünnung erfordert und trotzdem kann es in seltenen Fällen zu einer gefürchteten Stentthrombose, also einer Gerinnselbidung im Bereich des eingesetzten Stents mit resultierendem Herzinfarkt kommen. Aus diesen und weiteren Gründen sollte ein Stent also nur dann eingesetzt werden, wenn er wirklich indiziert ist, sprich die Beschwerden des Patienten lindern und die Durchblutungssituation entscheidend verbessern kann.
Früher lag diese oftmals schwere Entscheidung allein beim untersuchenden Kardiologen (bzw. dem hinzugezogenen „ranghöchsten“ Kollegen) mit der Folge, dass sicherlich auch viele Stents implantiert worden sind, die dem Patienten nicht genutzt, aus o.g. Gründen vielleicht sogar geschadet haben.
Die FFR-Technik hat hier eine entscheidende Trendwende gebracht. FFR steht für „funktionelle Flussreserve“ und ist ein hervorragendes Verfahren mit dem objektiv festgestellt werden kann, ob eine Verengung einer Herzkranzarterie tatsächlich eine relevante Verminderung der Durchblutung bewirkt oder vielleicht einfach nur „schlimmer“ aussieht als sie wirklich ist. Dies wird erreicht durch eine Messung des Blutdruckes vor und hinter der Verengung der Herzkranzarterie. Dabei wird über den in der Herzkranzarterie liegenden Herzkatheter ein solcher dünner Metalldraht, an dessen Ende sich ein winziger Druckabnehmer befindet, durch die zu untersuchende Engstelle geschoben und schließlich der Druckabfall hinter dieser Engstelle bestimmt. Fällt der mit diesem „Druckdraht“ gemessene Blutdruck in der Herzkranzarterie hinter der Engstelle um über 20% ab, dann wird davon ausgegangen, dass diese Engstelle „relevant“ ist und einer Behandlung mittels Aufdehnung und Stentimplantation bedarf.
Seit in den sog. FAME-Studien (FAME 2009 und FAME-II 2013) nachgewiesen wurde, dass ein durch diese „Druckdraht-Technik“-gesteuertes Vorgehen nicht nur die Zahl der eingesetzten Stents um 30% reduzieren konnte, sondern auch schwerwiegende Ereignisse wie Herzinfarkte oder erneut notwendige Eingriffe deutlich gesenkt werden konnten und daher sogar wirtschaftlich ist, stellt dieses Verfahren den heutigen Standard vor Implantation eines Stents dar.
