Die Herzschwäche – medizinisch Herzinsuffizienz – gehört zu den häufigsten und v.a. folgenschwersten Erkrankungen überhaupt. Wo kommt sie her, was bedeutet sie für betroffene Menschen und wie kann ich erkennen, ob ich betroffen bin?
Beschreibung, Bedeutung & Verbreitung
Was ist eine Herzschwäche? Ist das häufig?
Die Herzschwäche, medizinisch Herzinsuffizienz, wird in unserer Bevölkerung erstaunlicherweise massiv unterschätzt obwohl sie zu den häufigsten und folgenschwersten Erkrankungen überhaupt gehört. In Europa leiden mehr als 10 Millionen Menschen an einer Herzmuskelschwäche, weitere geschätzte 10 Millionen Menschen sind betroffen ohne bislang Beschwerden zu verspüren. In Deutschland sind knapp 2 Mio. Menschen von einer Herzschwäche betroffen. Sie ist eine der häufigsten Todesursachen überhaupt und die häufigste Ursache für die Aufnahme in ein Krankenhaus. Nicht zuletzt aufgrund der zunehmenden Alterung unserer Bevölkerung wird eine Zunahme der Patienten mit Herzschwäche um mehr als 60% in den kommenden 10 Jahren erwartet.
Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz aufgrund verschiedener Erkrankungen und Ursachen nicht mehr in der Lage die Organe in unserem Körper ausreichend mit Blut zu versorgen. Hieraus resultiert eine verminderte körperliche Belastbarkeit sowie eine Vielzahl weiterer Beschwerden (siehe Herzschwäche Symptome), die die Lebensqualität der betroffenen Patienten stark beeinträchtigen können.
Ursachen, Risikofaktoren & unterschiedliche Herzschwächeformen
Woher kommt eine Herzinsuffizienz?
Die Herzinsuffizienz stellt einen Endzustand dar, der durch verschiedenste Erkrankungen hervorgerufen werden kann, die entsprechend auch unterschiedlich behandelt werden müssen. Neben vielen möglichen Ursachen dafür, dass das Herz nicht mehr in der Lage ist ein den Ansprüchen unseres Körpers genügendes Blutvolumen zu fördern, sind in unseren Breiten 2 Ursachen zu nennen, die alleine oder kombiniert zusammengenommen in mehr als 3/4 der Fälle unsere Herzleistung dauerhaft in die Knie zwingen: Die koronare Herzerkrankung (KHK), also die durch Arteriosklerose („Gefäßverkalkung“) bedingte Verhärtung und Verengung unserer Herzkranzarterien, und der arterielle Hypertonus, also der Bluthochdruck. Hierbei beschleunigt meist ein Bluthochdruck die KHK und schließlich entwickelt sich über einen oder mehrere Herzinfarkte eine Herzschwäche. Daneben können aber auch Herzklappenerkrankungen, angeborene oder erworbene Erkrankungen des Herzmuskels selber oder auch eine Herzmuskelentzündung Ursache einer Herzschwäche sein.
Je nachdem welche Anteile des Herzens betroffen sind, nämlich vornehmlich rechtes oder linkes Herz, wird die Linksherzinsuffizienz von der Rechtsherzinsuffizienz unterschieden, wobei im allgemeinen Sprachgebrauch meist eine führende Linksherzinsuffizienz gemeint ist, wenn von einer Herzschwäche geredet wird. Oftmals liegen allerdings auch Kombinationsformen aus Links- und Rechtsherzschwäche vor, so dass man dann auch von einer „globalen“ Herzschwäche redet. Je nach zeitlichem Auftreten der Herzschwäche, also plötzlich oder schleichend, und vielen weiteren Faktoren können noch eine ganze Reihe weitere unterschiedliche Formen der Herzschwäche unterschieden werden. Wichtig ist vor allem die Unterscheidung der sog. systolischen von der diastolischen Herzschwäche. Vereinfacht gesagt muss das Herz sich nicht nur kräftig zusammenziehen, um das Blut in den Körper zu pumpen (dies entspricht der sog. systolischen Funktion) sondern es muss anschließend auch entsprechend erschlaffen und sich wieder ausdehnen können, um vor dem nächsten Pumpzyklus das Blut wieder in die Herzkammern aufnehmen zu können, dies entspricht der sog. diastolischen Funktion. In fast der Hälfte der Fälle einer Herzinsuffizienz ist die Kontraktionskraft, also das „Zusammenziehen“, die systolische Funktion des Herzmuskels noch erhalten, aber die Erschlaffungsfähigkeit des Herzmuskels, also die sog. diastolische Funktion aufgrund einer Verdickung und Versteifung des Herzmuskels bereits vermindert, so dass hier von einer diastolischen Herzschwäche, einer diastolischen Dysfunktion, geredet wird. Diese kann sich mit den gleichen Beschwerden äußern wie die tatsächliche systolische Pumpleistungsstörung des Herzens ist aber leider bislang durch Medikamente weniger gut zu beeinflussen.
Symptome
Wie fühlt sich die Herzschwäche an?
Die führende Beschwerde, das führende Symptom einer Herzinsuffizienz ist die Luftnot, die zunächst bei körperlicher Anstrengung als Belastungsluftnot auftritt und schließlich im fortgeschrittenen Stadium bereits in Ruhe vorhanden sein kann. Je nach Ausprägungsgrad der Beschwerden werden hier nach der sog. New York Heart Association (NYHA) 4 verschiedene Stadien der Ausprägung einer Herzschwäche unterschieden.
Die maximale Ausprägung einer plötzlich auftretenden oder plötzlich dekompensierten Herzinsuffizienz ist das Lungenödem. Hierbei staut sich das Blut durch die Pumpleistungsschwäche des Herzens in den Lungenblutgefäßen zurück, es kommt zum Austritt von Flüssigkeit in die Lunge, so dass schließlich der Gasaustausch in unseren Lungenbläschen massiv eingeschränkt wird, was sich in schwerster Luftnot und einem brodelnden Atemgeräusch äussert. Ein solches Lungenödem ist ein absoluter Notfall, der einer sofortigen Behandlung in einem Krankenhaus bedarf.
Aber nicht nur im Bereich der Lunge führt die Herzinsuffizienz zu einem Rückstau von Blut mit nachfolgendem Flüssigkeitsaustritt, sondern auch im Bereich der Körpervenen. Somit entwickeln sich insbesondere im Bereich der Beine Wasseransammlungen als sog. Beinödeme und auch im Bauchraum kann zunehmend Flüssigkeit als Bauchwasser, sog. Aszites, austreten. Durch den dauerhaften Rückstau von venösem Blut in die Leber kann sich sogar eine durch Herzmuskelschwäche hervorgerufene Leberschädigung, eine Stauungsleber bis hin zur Leberzirrhose ausbilden. ###
Die schwerste Form der Herzschwäche ist der so genannte kardiogene Schock, der sich mit schwerster Luftnot, Blutdruckabfall und Eintrübung des Bewusstseins bedingt durch eine kritische Herabsetzung der Herzleistung äußert und eine sehr hohe Sterblichkeit aufweist.
Durch die eingeschränkte Herzleistung kommt es v.a. aber auch zu diffusen Beschwerden, wie einer allgemeinen Abgeschlagenheit, Leistungsminderung und Schwächegefühl. Besonders ältere Patienten leiden häufig auch unter einer Einschränkung der geistigen Funktion mit Gedächtnisstörungen und Vergesslichkeit, die dann häufig als ein demenzieller Prozess fehlgedeutet wird.
Diagnose
Wie wird eine Herzschwäche festgestellt?
Die Diagnose einer Herzinsuffizienz kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Meist gibt es körperliche Anzeichen, wie Luftnot, Abgeschlagenheit und Wasseransammlungen in den Unterschenkeln, die den Patienten zu seinem Hausarzt führen.
Dieser wird dann nach einer gründlichen körperlichen Untersuchung, bei der ggf. schon ein erhöhter Blutdruck, Wasseransammlungen in den Beinen und vielleicht auch ein auffälliger Befund beim Abhorchen der Lunge durch Rückstau von Flüssigkeit auffällt weitere Untersuchungen wie ein EKG, eine Röntgenaufnahme der Lunge und auch bestimmte Labortest veranlassen. Oftmals zeigt das EKG Auffälligkeiten, die für eine zugrundeliegende Herzerkrankung sprechen, in der Röntgenaufnahme des Thorax, also des Oberkörpers, zeigt sich ggf. ein verbreitertes Herz und Wasseransammlungen in der Lunge, eine sog. „Stauung“ von Flüssigkeit in der Lunge. Daneben gibt es spezielle Blutwerte, die bei einer Herzmuskelschwäche erhöht sind, allen voran das sog. proBNP, ein kleiner Eiweißstoff, der aus den Herzwänden bei Dehnungsreizen freigesetzt wird und daher die „Belastung“ des Herzens im Rahmen einer Herzinsuffizienz sehr gut abbilden kann.
Bei entsprechendem Verdacht wird der Hausarzt den Patienten dann zum Kardiologen überweisen, der dann die Herzinsuffizienz mittels Herzultraschall (Echokardiographie) direkt darstellen kann. Der Kardiologe kann die hiermit die Herzgröße, die Herzmuskeldicke, die Funktion der Herzklappen und vor allem die Pumpfunktion, also die Herzleistung direkt darstellen.
Ist die Herzschwäche somit diagnostiziert folgen in aller Regel weiterführende Untersuchungen, um die Ursache festzustellen und entsprechend eine passende Behandlung einleiten zu können. Da in unseren Breiten jedoch mit Abstand die koronare Herzerkrankung, meist in Kombination mit einem Bluthochdruck die häufigste Ursache der Herzschwäche ist, wird zunächst in fast allen Fällen mittels einer Herzkatheteruntersuchung, einer Koronarangiographie, geprüft, ob eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels im Rahmen einer Koronaren Herzerkrankungen Ursache der Herzschwäche ist. Daneben wird am besten mittels einer 24- Std.-Blutdruckmessung das Blutdruckprofil überprüft.
Daneben finden auch weitere, sog. bildgebende Verfahren, wie z.B. das Herz-MRT (Kardiale Magnetresonanztomographie), oftmals unter speziellen Fragestellungen, in der Diagnostik der Herzinsuffizienz Anwendung.
Behandlung & Therapie
Wie kann man eine Herzinsuffizienz behandeln?
Aufgrund der vielen unterschiedlichen Ursachen einer Herzinsuffizienz unterscheiden sich natürlich auch die Behandlungsansätze. Deshalb muss zunächst einmal festgestellt werden, was denn tatsächlich die Ursache der Leistungsschwäche des Herzens darstellt, um dann entsprechend eine passende Behandlung einleiten zu können. Im Falle von defekten Herzklappen kann dies zum Beispiel eine Operation der Herzklappen bedeuten. Da die koronare Herzerkrankung, meist in Kombination mit einem Bluthochdruck, in unseren Breiten die häufigste Ursache der Herzschwäche ist, wird meist zunächst mittels einer Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) geprüft, ob eine Durchblutungsstörung des Herzmuskels im Rahmen einer Koronaren Herzerkrankungen die Ursache der Herzschwäche darstellt. Daneben wird das Blutdruckprofil, am besten mittels einer 24- Std.-Blutdruckmessung überprüft. Sollte eine koronare Herzerkrankungen mit kritischen Verengungen an den Herzkranzarterien nachgewiesen werden, wird diese entsprechend durch Allgemeinmaßnahmen (Verbesserung des Lebensstils, Kontrolle der Herz-Kreislauf-Risikofaktoren), geeignete Medikamente sowie ggf. auch eine Stentimplantation bis hin zu einer möglicherweise notwendigen Bypassoperation behandelt. Ein Bluthochdruck sollte selbstverständlich ebenfalls entsprechend durch verbesserte Lebensführung kontrolliert und medikamentös eingestellt werden. ###
Insbesondere aufgrund deutlicher Fortschritte in der medikamentösen Behandlung von Patienten mit Herzschwäche konnte die Lebenserwartung von herzschwachen Patienten in den letzten Jahrzehnten drastisch verbessert werden. Zu den lebensverlängernden Medikamentengruppen bei der Herzschwäche gehören ACE-Hemmer bzw. Sartane, Betablocker und die sog. Aldosteronantagonisten. Daneben findet das Ivabradin als Puls-verlangsamendes Medikament Anwendung, wenn die Herzfrequenz mit Betablockern allein nicht ausreichend gesenkt werden kann bzw. wenn Betablocker aufgrund von Nebenwirkungen nicht vertragen werden. Zuletzt konnte mit einem kombiniertem Wirkstoff (Sacubitril/Valsartan, Handelsname Entresto) bei geeigneten Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzschwäche die Lebenserwartung noch einmal deutlich verbessert werden.
Neben den tatsächlich nachgewiesenermaßen lebensverlängernden Medikamentengruppen gibt es auch noch solche die zwar nicht lebensverlängernd wirken jedoch die Beschwerden bei der Herzschwäche, wie zum Beispiel Luftnot und Wassereinlagerung deutlich mildern können. Hierzu gehören die wassertreibenden Diuretika wie zum Beispiel das Torasemid und das Furosemid. Daneben wird auch immer noch das Digitalis als Herzkraft-stärkendes Medikament eingesetzt, dies wird allerdings aufgrund neuerer Studiendaten kontrovers diskutiert.
Neben der Behandlung mit Medikamenten gibt es zunehmend auch weitere, v.a. technische Behandlungsverfahren über spezielle Herzschrittmachersysteme, die bei Herzschwäche unter bestimmten Voraussetzungen zum Einsatz kommen und ebenfalls zu einer deutlichen Verbesserung von Prognose und Lebensqualität führen können. Hierzu gehört u.a. der implantierbare Defibrillatorschrittmacher, abgekürzt AICD für Automatischer Implantierbarer Cardioverter Defibrillator. Seit längerer Zeit ist aus großen Studien bekannt, dass die Lebenserwartung von Patienten mit Herzschwäche sehr stark abhängig ist vom Ausmaß der Einschränkung der Pumpleistung des linken Herzens. Dabei steigt mit zunehmendem Ausmaß der Herzschwäche die Gefahr von gefährlichen Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und plötzlichem Herztod. Aus diesem Grunde wurden spezielle Schrittmachersysteme erfunden, die gefährliche Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern durch im Herzen befindliche Elektroden aufspüren können und durch elektrische Überstimulation bzw. falls notwendig auch durch Abgabe eines Elektroschocks beenden können. Auf diese Weise können diese sog. Automatischen Implantierbaren Cardioverter Defibrillatoren, abgekürzt AICD, im Ernstfall lebensrettend sein. Die Indikation zur Implantation eines solchen AICD-Systems besteht, wenn bereits gefährliche Herzrhythmusstörungen nachgewiesen werden konnten sowie bei Nachweis einer Herzschwäche mit einer Einschränkung der Pumpleistung, der sog. Ejektionsfraktion, von weniger als 35%. Bei sorgfältiger Auswahl geeigneter Patienten kann durch diese implantierbaren Defibrillatoren ein deutlicher Überlebensvorteil der Patienten um mehrere Jahre erreicht werden.
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Neben der reinen Pumpleistungsschwäche ist bei vielen Patienten mit Herzschwäche auch die elektrische Erregungsausbreitung innerhalb der Herzkammern, also quasi die Herzelektrik, gestört. Viele der Patienten haben einen sog. Linksschenkelblock, d.h. vereinfacht gesagt ist die Erregungsausbreitung in der linken Herzkammer durch eine Unterbrechung der elektrischen Leitungsbahnen in der linken Herzkammer verlangsamt, so dass die unterschiedlichen Bereiche der linken Herzkammer sich nicht mehr simultan sondern mit zeitlicher Verzögerung zusammenziehen also kontrahieren, was zu einer zusätzlichen Verschlechterung der Herzleistung führt. Dieses Phänomen wird auch als Asynchronie bezeichnet, da die verschiedenen Bereiche der linken Herzkammer nicht synchron zusammenarbeiten.
Hier kann nun durch ein weiteres spezielles Herzschrittmachersystem, eine sog. kardiale Resynchronisationstherapie, auch als 3-Kammer-Herzschrittmacher bezeichnet, Abhilfe geleistet werden. Neben der bei einem normalen Herzschrittmacher üblichen Elektroden im Vorhof sowie in der rechten Herzkammer wird zusätzlich über eine geeignete Herzvene eine dritte Elektrode auf die Außenseite der linken Herzkammer positioniert, wodurch eine zeitgleiche elektrische Erregung der verschiedenen Bereiche der linken Herzkammer und dadurch eine Verbesserung der Pumpleistung erreicht wird. Auch für dieses Schrittmachersystem ist die Indikation neben dem oben angesprochenen Linksschenkelblock eine ausgeprägte Einschränkung der Pumpleistung des Herzens, so dass diese Patienten in der Regel auch gleichzeitig zum Schutz vor gefährlichen Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern einen implantierbaren Defibrillator benötigen. Aus diesem Grund werden meistens kombinierte AICD-CRT Systeme, also ein 3-Kammer-Herzschrittmacher mit gleichzeitiger Defibrillator-Funktion, implantiert.
In großen Studien konnte für die kardiale Resynchronisationstherapie eine Verbesserung von Lebensqualität als auch eine Verlängerung der Überlebensdauer nachgewiesen werden.
Eine neuartige Therapieform bei geeigneten Patient:innen mit einer Herzschwäche, die keinen Linksschenkelblock aufweisen und die unter der Standardbehandlung noch Beschwerden haben, ist die sog. Barorezeptorenstimulation. Schauen Sie sich hierzu das Video zu den modernen Behandlungsoptionen unten im Slider an!
Bei viele Menschen ist die Herzschwäche jedoch so weit fortgeschritten, dass sie trotz aller „High-Tech“-Behandlungsmaßnahmen dringend ein Spenderorgan benötigen. Aufgrund des andauernden Mangels an Spenderorganen kommt jedoch für viele betroffene Menschen eine Transplantation nicht in Frage oder sie kann nicht rechtzeitig realisiert werden. In diesem Fall gibt es nur noch 2 Möglichkeiten. Schauen Sie selbst!
Verlauf und Prognose
Wie ist der natürliche Verlauf der Herzschwäche?
Die Herzschwäche gehört, wenn sie nicht gut behandelt wird, zu den schwersten Erkrankungen überhaupt: Die Hälfte der Patienten verstirbt innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung – ähnlich wie dies bei vielen Tumorerkrankungen der Fall ist.
Daher ist es wichtig die Herzinsuffizienz rechtzeitig zu erkennen, richtig einzuordnen und sie v.a. richtig zu behandeln. Denn gerade im Bereich der Behandlung der sog. chronischen, also dauerhaft vorliegenden Herzschwäche, hat sich in den letzten Jahren sehr viel getan, so dass bei optimaler Behandlung die Prognose von Patienten mit einem schwachen Herz deutlich verbessert werden kann. Insgesamt hängt die Prognose der Linksherzinsuffizienz ganz entscheidend von der noch vorhandenen Herzleistung ab, also der verbliebenen Pumpleistung des Herzmuskels, deshalb ist es auch so wichtig eine weitere Verschlechterung der Pumpleistung, z.B. durch einen erneuten Herzinfarkt, zu vermeiden. Der Verlauf der chronischen Herzinsuffizienz ist meist durch wiederholte sog. Dekompensationen gekennzeichnet. Dies sind Verschlechterungen des Krankheitsbildes mit zunehmenden Beschwerden des Patienten, die dann meist zu einer Krankenhauseinweisung zwingen. Mit jeder „Dekompensation“, verschlechtert sich die Lebenserwartung, sodass diese Dekompensationen durch frühzeitige Anpassung der Behandlung durch z.B. Dosisanpassung der Medikamente nach Möglichkeit unbedingt verhindert werden sollten.
Erfahren Sie die wichtigsten basics zur Herzschwäche zusammengefasst im Dr. Heart Interview mit Steffen Kuhnert (youtube: gerne gesund) ###
