Bei den entzündlichen Herzerkrankungen unterscheidet man die Entzündung der Herzinnenhaut, bzw, der Herzklappen, die Endokarditis; die Herzmuskelentzündung, die Myokarditis, und die Herzbeutelentzündung, die Perikarditis.
Definition und Beschreibung
Bei der Endokarditis kommt es zu einer Entzündung der Herzklappen, die meist durch eine Absiedlung von Bakterien, in seltenen Fällen auch durch Pilze, bedingt ist. Am häufigsten sind hier die Klappen des linken Herzens befallen, also die Segelklappe, die den linken Vorhof und die linke Herzkammer voneinander trennt (Mitralklappe), oder die Taschenklappe, die von der linken Kammer zur Hauptschlagader führt (Aortenklappe). Dadurch kommt es häufig zu Undichtigkeiten der Klappen, was später einen Klappenersatz notwendig machen kann. Die Endokarditis ist eine schwerste Erkrankung, die ohne die richtige Behandlung tödlich ist.
Die Myokarditis betrifft den Herzmuskel direkt, sie wird daher auch „Herzmuskelentzündung“ genannt. Hier können ebenfalls Bakterien eine Rolle spielen, häufig sind aber auch Viren oder auch rheumatische Erkrankungen die Ursache. Sie heilt in den meisten Fällen ohne Komplikationen aus, kann aber auch chronisch verlaufen oder in seltenen Fällen tödlich enden. Tatsächlich gehen 20% der plötzlichen Herztodesfälle junger Erwachsener auf eine Myokarditis zurück.
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Die Myokarditis lässt sich nicht immer eindeutig von der Perikarditis, der Entzündung des Herzbeutels unterscheiden, da bei einem entzündeten Herzbeutel häufig auch das darunter liegende Herzmuskelgewebe betroffen ist. Sie ist ebenfalls meistens durch Viren oder durch Autoimmunerkrankungen bedingt und kann mit einer Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel einhergehen, einem sogenannten Perikarderguss.
Ursachen
Bei der Endokarditis liegt häufig eine veränderte Herzklappe oder veränderte Strömungsverhältnisse über der Herzklappe vor, die es bestimmten Bakterien ermöglicht, sich dort abzusiedeln. Das kann ein angeborener Herzklappenfehler sein, es können aber auch im Laufe des Lebens erworbene Veränderungen an der Herzklappe eine Rolle spielen.
Wie gelangen die Bakterien auf die Herzklappe?
Das geschieht häufig durch einen Kontakt der Blutbahn zur Außenwelt, z.B. durch das Legen einer Nadel (Venenkatheter) im Krankenhaus im Rahmen einer Infusion, oder durch kleinste Eintrittspforten im Körper. Dazu kann z.B. schon eine Verletzung des Zahnfleisches durch Zahnseide zählen und sogar beim täglichen Zähneputzen geraten Bakterien in die Blutbahn. Gesunden Herzklappen können ein paar Bakterien im Blut meist nichts anhaben. Wenn die Herzklappen aber bereits verändert sind, und wenn vielleicht noch ein geschwächtes Immunsystem dazu kommt, dann ist es für die Bakterien ein Leichtes, sich auf den Klappen abzusiedeln und diese dann zu schädigen.
Die Myokarditis kann zum einen ebenfalls durch Viren und seltener durch Bakterien verursacht werden, zum anderen aber auch bei Rheumatischen Erkrankungen oder als medikamentös bedingte Myokarditis auftreten.
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Eine bakterielle Entzündung der Herzklappen kann manchmal beispielsweise auch auf das Herzmuskelgewebe übergehen. Häufig ist es aber auch so, dass ein Virusinfekt, z.B. eine stärkere Erkältung oder eine Grippe nicht ausreichend auskuriert wird (klassisch ist z.B. der junge Leistungssportler, der im Rahmen eines Virusinfektes das Training zu früh wieder aufnimmt). Wird das Herz dann zu schnell zu stark wieder beansprucht, können die Viren auch das Herz befallen und eine Myokarditis auslösen.
Die Perikarditis wird ebenfalls am häufigsten viral verursacht, kann aber auch bei Autoimmunerkrankungen wie z.B. dem sog. Lupus oder bei rheumatoider Arthritis auftreten, nach einem Herzinfarkt, im Rahmen einer Nierenschwäche, nach einem Unfall oder auch bei einem Krebsleiden, das den Herzbeutel befällt (z.B. Lungenkrebs).
Symptome
Die Endokarditis kann in zwei unterschiedlichen Formen auftreten: Es gibt einmal die akute Endokarditis, die sehr plötzlich beginnt und meist sehr drastisch verläuft, und die sogenannte Endokarditis lenta, eine Form der Endokarditis, die schleichend beginnt, langsam verläuft und keine gravierenden Beschwerden außer etwas Fieber hervorruft.
Fieber ist auch das generelle Leitsymptom der Endokarditis: Es ist sowohl bei der akuten Endokarditis als auch bei der Endokarditis lenta vorhanden.
Im Rahmen einer Endokarditis können auch verstärktes Herzklopfen oder Herzrasen auftreten. Die meisten Erkrankten fühlen sich insgesamt schlecht, da der ganze Körper mit betroffen ist. Sie fühlen sich schwach, appetitlos, verlieren vielleicht Gewicht. In manchen Fällen treten kleine punktförmige Hautblutungen (sogenannte Petechien) auf, oder es finden sich plötzlich ohne Grund Blutungen unter den Nägeln. Wenn die Niere durch die Entzündung mit beteiligt ist, kann es zu schäumendem Urin kommen. Im Rahmen eines drastischen Verlaufs wie bei der akuten Form der Endokarditis kann es zu starken Gelenkschmerzen, zum zunehmenden Verlust des Bewusstseins und zur Herz- und Nierenschwäche kommen mit der Folge eines Multiorganversagens.
Die Myokarditis zeigt sich häufig weniger drastisch, was die Erkrankung dadurch aber auch gefährlich macht. Manche Patienten merken zunächst gar nichts davon, andere sind einfach nur vermehrt müde oder schwach, oder verspüren Herzklopfen oder Herzrasen. Es kann aber auch ähnlich wie bei der akuten Endokarditis passieren, dass die Myokarditis zur hochakuten Erkrankung wird, wenn z.B. gravierende Probleme wie Herzrhythmusstörungen auftreten, die auch zur Bewusstlosigkeit oder in seltenen Fällen zum Tod führen können. In einer späten Phase, wenn das Herz bereits sehr geschwächt ist, kann es auch zu Wassereinlagerungen oder Luftnot kommen. Und bei einem chronischen Verlauf kann sich durch die Myokarditis eine dilatative Kardiomyopathie, also ein vergrößertes Herz, bilden, das dann zu einer Herzschwäche führt.
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Bei der Perikarditis kann ein stechender Schmerz hinter dem Brustbein auftreten, der sich im Liegen, beim Einatmen und beim Husten verstärkt. Dies muss aber nicht immer so sein. Manchmal tritt auch Fieber und eine beschleunigte Atmung auf. Wenn ein sog. Perikarderguss vorliegt, also eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel, haben die Betroffenen tatsächlich meist kaum Beschwerden. Allerdings kann die Flüssigkeit im Herzbeutel die Herzarbeit zunehmend behindern, sodass es zu Anzeichen der Herzschwäche und bei rasanter Verlaufsform auch zum Schock mit Bewusstlosigkeit kommen kann.
Diagnostik
Bei der Diagnostik der Endokarditis ist es zunächst einmal hilfreich zu wissen, ob eine Veränderung der Herzklappe vorliegt, weil diese die Erkrankung wahrscheinlicher macht.
Mittels einer Laboruntersuchung des Blutes können Entzündungswerte bestimmt werden, und mehrere Blutkulturen, also die Anzucht von möglichen Erregern im Blut, können Auskunft darüber geben, welcher Keim die Entzündung der Herzklappen verursacht, sodass man gezielt mit einer Antibiotika-Behandlung dagegen vorgehen kann. Der Arzt kann beim Abhören des Herzens eventuell auch ein neues Herzgeräusch wahrnehmen.
Entscheidend bei der Diagnostik ist aber v.a. der Herzultraschall, der bei Verdacht auf eine Endokarditis auch immer über die Speiseröhre vorgenommen werden sollte. Aufgrund der Nähe der Speiseröhre zu den Herzklappen können hier Veränderungen sehr viel besser beurteilt werden als beim normalen Ultraschall, der von außen von der Brustwand durchgeführt wird. Bei der sog. transösophagealen Echokardiographie (TEE) können dann eventuelle bakterielle „Wolken“ oder „Fäden“ an den Herzklappen, sog. Vegetationen, dargestellt werden. Manchmal sieht man hier auch schon, dass die Funktion der entsprechenden Herzklappe eingeschränkt ist, z.B., dass sie nicht mehr richtig schließt.
Die Diagnostik der Endokarditis ist schon relativ aufwändig; noch schwieriger ist aber die Diagnostik der Myokarditis. Denn der Arzt hört nicht immer etwas beim Abhören des Herzens, die Symptome sind nicht so spezifisch, dass man sofort auf diese Erkrankung kommen könnte, und auch im Blut gibt es nicht immer eindeutige Hinweise, wie z.B. erhöhte Entzündungswerte oder erhöhte Herzenzyme, die ein Hinweis auf eine Herzmuskelschädigung sein können. Wichtig ist daher vor allem auch die Krankengeschichte – lag vor dem Verdacht einer Myokarditis ein Infekt vor?
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Im EKG kann man manchmal leichte Rhythmusstörungen oder einen beschleunigten Herzschlag sehen, im Herzultraschall sieht man oftmals nur dann Auffälligkeiten, wenn das Herz bereits stark in Mitleidenschaft gezogen wurde.
Zielführend in der Diagnostik der Myokarditis ist sehr häufig die Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens, die auch das Herzmuskelgewebe sehr genau darstellen kann und bei der sich dann entzündliche Veränderungen des Herzmuskels gut abgrenzen lassen. Eindeutig kann man eine Myokarditis in vielen Fällen jedoch nur über eine Gewebeprobe aus dem Herzmuskel (Herzmuskelbiopsie) diagnostizieren. Dies wird allerdings in den meisten Fällen nicht durchgeführt, da man bei günstigem Spontanverlauf der Erkrankung zunächst zuwartet.
Hinweise für eine Perikarditis ergeben sich häufig beim Abhören des Herzens. Hier hört nämlich der Arzt „Reibegeräusche“ über dem Herzen, oder nur sehr leise Herzgeräusche. Im EKG können sich Veränderungen zeigen. Ein Herzultraschall kann kleinste Mengen von Flüssigkeit im Herzbeutel nachweisen, die man im Röntgenbild noch nicht sehen kann. Um eine bakterielle Infektion von einem Tumorleiden zu unterscheiden, kann man mit einer Punktion diese Flüssigkeit entnehmen und auf Bakterien bzw. Tumorzellen untersuchen.
Therapie
Bei der Endokarditis ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologen, Herzchirurgen und Mikrobiologen gefragt. Wichtig ist es, den genauen Keim, der die Endokarditis verursacht, zu kennen, denn nicht jedes Antibiotikum hilft gegen jedes Bakterium. Generell ist die Behandlung der Endokarditis sehr langwierig und muss mittels Infusionen im Krankenhaus erfolgen. Die Therapiedauer beträgt 4-6 Wochen, bei Patienten mit einer künstlichen Herzklappe sogar mehr als 6 Wochen. Dabei muss immer im Blick behalten werden, ob die Herzklappen noch funktionstüchtig sind. Sehr häufig muss der Herzchirurg einspringen und die bakteriellen Absiedlungen am Herzen operativ entfernen oder sogar eine neue Herzklappe einsetzen.
Die Myokarditis kann entweder durch die Therapie der Grunderkrankung behandelt werden oder „konservativ“, d.h. durch Abwarten und körperliche Schonung, je nach Ursache. Da in den meisten Fällen eine Virusentzündung die Ursache darstellt sind hier klassische Antibiotika wirkungslos. Wenn allerdings seltener Bakterien für die Herzmuskelentzündung verantwortlich sind, dann helfen Antibiotika.
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Oftmals wird eine Myokarditis initial durch einen Virusinfekt hervorgerufen, der natürlich eine Immunantwort des Körpers gegen dieses Virus bedingt. Meist gelingt es dem Immunsystem den Virus aus dem Körper zu eliminieren aber aufgrund verschiedener Immunmechanismen kann in einigen Fällen auch nach Beseitigung des Virus eine Entzündungsreaktion, die sich nun quasi gegen den Herzmuskel selber richtet, fortbestehen. Bei einem solchen „Autoimmunphänomen“, bei dem also letztlich das Immunsystem unser eigenes Herz angreift, werden ggf. Medikamente eingesetzt, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppresiva). Die Unterscheidung dieser beiden Verlaufsformen, also andauernde Virusentzündung des Herzmuskels oder andauernde Entzündungsreaktion nach bereits erfolgter Virusbeseitigung durch fortdauernde Immunreaktionen, kann sicher nur mit der Herzmuskelbiopsie und nachfolgernder Untersuchungen des Gewebes erfolgen. Abhängig vom Ergebnis kann dann in spezialisierten Zentren eine Behandlung gegen das Virus selber oder eine Behandlung zur Hemmung des Immunsystems erfolgen. Bei unkomplizierten Verlaufsformen der Myokarditis wird aber meist auf eine solche Herzmuskelbiopsie und o.g. Therapie verzichtet.
Wichtig ist in jedem Fall absolute körperliche (und psychische!) Schonung, wenn das Herz durch die Entzündung nur noch verschlechtert arbeitet. Daher ist man mit einer Myokarditis meist arbeitsunfähig. Außerdem müssen eventuelle Komplikationen bedacht und mitverhandelt werden, z.B. Herzrhythmusstörungen mit entsprechenden Medikamenten.
Bei weit fortgeschrittener Myokarditis und zunehmendem Herzversagen können überbrückend ein mechanischer Herzersatz und dann letztlich sogar eine Herztransplantation notwendig werden.
Die Perikarditis wird auch je nach Ursache therapiert. Bei Viren als Ursache der Entzündung gibt man im Regelfall entzündungshemmende Medikamente, bei Bakterien Antibiotika. Bei einer Perikarditis durch Nierenschwäche hilft nur eine Dialyse bzw. eine Unterstützung der Nierenfunktion. Bei drohender Herzbeuteltamponade, d.h. einer Einengung der Herzkammern durch eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel, muss die Flüssigkeit mittels einer Punktion schnellstmöglich entfernt werden. Wenn sich immer wieder Flüssigkeit bildet, kann diese dann auch durch das Einbringen eines kleinen Loches dauerhaft nach außen über einen Katheter oder in das Rippen- oder Bauchfell abgeleitet werden.
Folgen und Komplikationen
Die Endokarditis ist unbehandelt tödlich, man kann sie praktisch nicht ohne Antibiotika überleben. Und selbst wenn Antibiotika gegeben werden, sind die Erfolgsaussichten von verschiedenen Bedingungen abhängig: ob das Herz bereits geschädigt ist, wie alt die Person ist, wie es um deren Immunsystem bestellt ist, wie aggressiv der Keim ist, und wie frühzeitig mit der Antibiotikatherapie begonnen wird. Selbst wenn die Therapie optimal läuft, versterben ca. ein Viertel aller Patient*innen an der Erkrankung, vor allem solche, die eine künstliche Herzklappe haben oder bereits einen angeborenen Herzfehler. Auch Infektionen mit Pilzen verlaufen häufig sehr drastisch.
Die Myokarditis heilt dagegen in mehr als 80% der Fälle komplett oder mit harmlosen Rhythmusstörungen (z.B. Extrasystolen) aus. Nur relativ selten kommt es zum Tod durch ernste Herzrhythmusstörungen oder Herzversagen.
Bei weniger als 2 von 10 Patienten kommt es zu einem chronischen Verlauf mit der Entwicklung einer speziellen Form der Kardiomyopathie (dilatative Kardiomyopathie) und einer damit verbundenen schweren Herzschwäche.
Bei der Perikarditis kann es insbesondere zu zwei bedeutsamen Komplikationen kommen: der schon genannten, glücklicherweise eher seltenen Herzbeuteltamponade, d.h. die Einengung des Herzens durch eine große Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel, und der chronischen Perikarditis. Die Herzbeuteltamponade muss sofort durch ein Ablassen der Flüssigkeit im Herzbeutel (Drainage) behandelt werden, da es ansonsten zum Herzversagen kommt, wenn die eingeengten Herzhöhlen sich nicht mehr ausreichend mit Blut füllen können.
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Vorbeugung
Um einer Endokarditis vorzubeugen, wird für Hochrisikopatient*innen, z.B. solchen, die eine künstliche Herzklappe, bestimmte angeborene Herzfehler aufweisen, oder Patienten, die bereits eine Endokarditis durchgemacht haben, empfohlen, dass eine sogenannte Endokarditisprophylaxe durchgeführt wird. Dadurch soll bewirkt werden, dass eventuelle in die Blutbahn eingeschwemmte Bakterien gleich durch das Antibiotikum abgetötet werden, sodass sie sich nicht an den Klappen absetzen und eine Endokarditis verursachen können.
Allerdings sind die Empfehlungen hierzu in den letzten Jahren revidiert und der Einsatz der Antibiotikaprophylaxe deutlich eingeschränkt worden. Eine Prophylaxe mit Antibiotika sollte nur noch bei den o.g. Hochrisikopatienten in Betracht gezogen werden wenn diese sich zahnärztlichen „Höchstrisikoeingriffen“ unterziehen müssen. Hierzu zählen Eingriffe, bei denen es zu einer Verletzung des Zahnfleisches (Gingiva) oder der Mundschleimhaut (orale Mukosa) kommt. In den aktuellen Empfehlungen wird auch darauf hingewiesen, dass eine gute Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen im Sinne der Endokarditis-Prävention sogar wichtiger sind als die reine Antibiotikaprophylaxe.
Entgegen früherer Empfehlungen wird eine Antibiotikaprophylaxe nicht mehr empfohlen bei Eingriffen am Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt, den Atemwegen oder bei Eingriffen an der Haut und/oder den Weichteilen.
Einer Myokarditis kann man nicht immer konkret vorbeugen, allerdings ist es ratsam, Infekte immer ausreichend lange auszukurieren und sich nicht zu schnell wieder körperlich zu betätigen, da dies den „Übergriff“ der Viren auf den Herzmuskel begünstigen kann.
Einer Perikarditis beugt man am besten durch eine angemessene Behandlung der eventuellen Grunderkrankung vor. Auch hier gilt: Einen Infekt immer ordentlich ausheilen lassen!
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Was tun?
Haben Sie sich bei einigen der Symptome wiedererkannt? Dann scheuen Sie sich nicht, Ihren behandelnden Hausarzt oder Kardiologen aufzusuchen, denn keine der entzündlichen Herzerkrankungen ist auf die leichte Schulter zu nehmen! Bei starken Beschwerden sollten Sie durchaus auch an den Notruf denken.
Insbesondere die Endokarditis bedarf einer raschen Behandlung, und auch wenn die Myokarditis meist folgenlos ausheilt, können ernste, lebensbedrohliche Komplikationen auftreten. Dies gilt auch für die Perikarditis. In jedem Fall sollte die Ursache abgeklärt werden und eine engmaschige Beobachtung in der Klinik erfolgen.
